Antrag ABES Pferdeversicherung

1. Antragsteller

Person

Sex

Title

Firstname and Last Name

Adress

E-Mail

Priority phone no

BAN number for refunds

2. Allgemeine Angaben zum Vertrag

Proposed Start date: (if not filled in, as per acceptance)

Is the horse currently insured?

Have you ever been declined insurance or had any such insurance cancelled or renewal refused, or had special terms imposed?

Have you sustained a loss of a horse in the past 5 years?

Is there any other party with a financial interest in the horse?

3. Allgemeine Angaben zum zu versichernden Pferd

Name

Breed

Sex

Identity Marking

Color

DOB

Chip

Majority type of use

Adress

Distance to usual vet

Distance to the nearest veterinary facility for major operations

4. Gesundheitsfragen zum zu versichernden Pferd

To your knowledge, has the above horse ever suffered from any form of colic or other intestinal or digestive disorders?

To your knowledge, has the above horse ever suffered from any fractures, tendon or ligament injury?

Received attention from any veterinary surgeon of alternative therapist for any reason other than routine vaccination or obstetric work including farriery in the last 12 months?

Is the above horse at present normal in confirmation, eyes, heart, wind and action and in good health?

Is there any other factor affecting the health of the horse which should be disclosed?

Eine allfällige Gesundheitsprüfung (Ankaufsuntersuch) durch den Tierarzt ist gemäss separatem Formular durchzuführen. Die Kosten sind durch den Antragsteller zu übernehmen.

5. Versicherungssumme und Marktwert

Purchase Price in CHF (without tax)

Purchase Date

Proof of purchase available or follows later

Value of the horse in CHF

6. Beantragte Versicherungsdeckungen

Die Prämie, kann sich aufgrund der Beantwortung der Antragsfragen ändern. Falls dem so ist, oder das Pferd nur mit einem Vorbehalt versichert werden kann, werden Sie darüber informiert, bevor der Versicherungsvertrag ausgestellt wird. Falls das Pferd zu Standardbedingungen versichert werden kann, wird der Versicherungsvertrag direkt ausgestellt und Ihnen elektronisch zugestellt.

The premium may change due to your following declarations. If so, or if the horse may only be insured with exclusion or with a special condition, you will be informed before the insurance contract is issued. If the horse is accepted at standard conditions, the insurance contract will be issued directly.

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Der Antragsteller erklärt, die in diesem Dokument enthaltenen Fragen nach bestem Wissen beantwortet zu haben. Der Antragsteller bestätigt mit der Unterzeichnung dieses Antrages, über die Identität des Versicherers sowie über den wesentlichen Inhalt des Versicherungsvertrages informiert worden zu sein und die dazugehörenden Vertragsbedingungen erhalten zu haben.Im Zusammenhang mit der Abwicklung des Versicherungsvertrages werden vom Versicherer zwei Datensammlungen angelegt (Kundendaten und Schadendaten). Die Kundendaten dienen dem Nachweis darüber, ob eine Versicherung beim Versicherer besteht. Die Schadendaten dienen der Schadenabwicklung. Empfänger der Daten sind die jeweiligen Lloyd's Broker und die Versicherer, im Schadenfall eventuell zusätzlich das von den Versicherern beauftragte Schadenregulierungsbüro und gegebenenfalls das schweizerische Lloyd's UVG Claims Office. Eine Weitergabe an sonstige Drittpersonen erfolgt nur mit Zustimmung des oder Betroffenen oder gestützt auf ein Gesetz. Die Daten werden teils elektronisch, teils in Papierform aufbewahrt und nach zehn Jahren vernichtet.

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Date

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